Статьи из рубрики "Медицина" на сайте Владимира Александровича Рыбина на официальном сайте РФО "Диалог XXI век"

В.А. РЫБИН, доктор философских наук

Эвтаназия как комплексная проблема

(Опыт междисциплинарного исследования)

Опубликовано в: Вестник Российского философского общества. - 2009. - № 2. - С.159-164.

Статья Матевосовой Е.К. и Пырина А.Г. «Быть или не быть? (Эвтаназия с позиции умирающего)», опубликованная в Вестнике РФО № 2 за 2008 г., оставляет двойственное впечатление. С одной стороны, отрадно, что проблема эвтаназии, до сих так и не получившая окончательного теоретического и практического решения, продолжает оставаться в сфере интересов философского сообщества. С другой стороны, вызывает недоумение то обстоятельство, что все еще оказывается возможным подходить к рассмотрению данной проблемы «с чистого листа». Как будто не было дискуссий с участием известных отечественных философов на страницах журналов «Человек» и «Вопросы философии» в 90-х годах XX в., со времени которых эвтаназии уже посвящены содержательные статьи в справочниках и энциклопедиях, как будто не выделены соответствующие разделы в учебниках этики, биоэтики и медицинской деонтологии. И хотя в России уже вышли три специализированные монографии по теме эвтаназии[1], в статье Матевосовой Е.К. и Пырина А.Г. наряду с фактическими неточностями типа «эвтаназия в тех или иных формах существовала у разных народов фактически всегда» (См.: Вестник РФО, 2008, № 2, с. 134), и прямо-таки ложными утверждениями, к примеру, «по сути дела, врач во многом выполняет функцию палача» (с. 135), приводится лишь одна ссылка на единственную публикацию, да и ту из газеты «Ведомости»!

Некоторым объяснением данному обстоятельству мог бы служить подзаголовок статьи – «Эвтаназия с позиции умирающего»: подразумевается, что эвтаназия рассматривается тут с точки зрения обыденного сознания. Но, во-первых, это не отменяет необходимости выводить эту позицию в поле профессионально-научного рассмотрения (что в статье Матевосовой Е.К. и Пырина А.Г. как раз не сделано), а, во-вторых, в свете обыденных представлений проблема эвтаназии не решаема в принципе. Более того, она не решаема даже с традиционных научных позиций, если не принимать во внимание ее комплексного характера.

Сложность проблемы эвтаназии обусловливается её по меньшей мере «двусоставностью»: оставаясь принадлежностью медицины, она одновременно затрагивает вопросы правового, социального, аксиологического, естественнонаучного, религиозного порядка, будучи тем самым погружена в обширный социокультурный контекст. И если не прояснять конкретные составляющие этой сложности, то по поводу эвтаназии остается делать малосодержательные умозаключения типа «с одной стороны она аморальна, …а другой стороны – моральна» (с. 135), ограничиваясь в заключение весьма скудным, спорным и слабо обоснованным выводом: «Итак, эвтаназия со стороны умирающего нередко необходима. Но при этом следует категорически исключить факторы позволяющие спекулировать на данном процессе» (с. 136). Иными словами, в очередной раз констатируется сложность проблемы и необходимость искать пути ее решения (факт, давно уже зафиксированный), но не предлагается каких-либо вариантов ее углубленного осмысления.

Тем не менее, не хотелось бы ограничиваться претензиями к Матевосовой Е.К. и Пырину А.Г. Следует по мере сил внести ясность в понимание проблемы эвтаназии, точнее, ее индивидуально-правового аспекта, который - как это следует из подзаголовка публикации - был заявлен ее авторами. Однако, данный аспект может быть раскрыт лишь в том случае, если подходить к нему не с точки зрения обыденного сознания, но с использованием научного арсенала медицины, права и философии.

Сначала необходимо прояснить само понятие, не ограничиваясь этимологией термина «эвтаназия» («eu – thanatos» или «хорошая смерть»), как это нередко делается. Учитывая историю вопроса, а также весь набор возможных ситуаций, наиболее адекватным представляется следующее определение. Эвтаназия – это осуществляемое медиком целенаправленное ускорение смерти тяжело больного человека, обосновываемое, как правило, соображениями безнадежности его состояния и избавления от страданий.

Таким образом, эвтаназия практически включает в себя три аспекта:

во-первых, это действие врача (специалиста с высшим образованием), т.е. акт деятельности, включенный в сферу профессиональной медицины;

во-вторых, это практическое действие, сознательно и осмысленно направленное на достижение смерти пациента;

в-третьих, это действие, затрагивающее либо умирающих пациентов, либо пациентов, находящихся в крайне тяжелом, критическом состоянии.

Если действие не включает в себя какой-либо один из этих аспектов, то оно не может рассматриваться как акт эвтаназии: в частности, аналогичные действия со стороны немедиков и даже среднего медицинского персонала должны однозначно расцениваться как «простое» убийство.

В современном обществе феномен эвтаназии проблематизируется в качестве одного из выражений нарастающей автономизации - тенденции по расширению возможностей свободного волеизъявления, т.е. автономного выбора индивидом своей жизненной позиции, включая право беспрепятственно распоряжаться собственной жизнью, в том числе и прерывать ее при содействии врачей. Сторонники признания эвтаназии законодательно регламентированной практикой рассматривают ее в качестве акта предельного личностного самоопределения, которое, в свою очередь, возводят к аксиоматике «основных, неотъемлемых и естественных прав человека», впервые политически постулированной в Декларации прав человека и гражданина (1789 г.) и включающей в себя право на жизнь, свободу, достоинство и т.д.

Вплоть до последних десятилетий XX в. эвтаназия оставалась под запретом в медицине, осуждалась в обществе и преследовалась по закону. Эвтаназия, практиковавшаяся в Германии 30-х гг. в рамках доктрины «расовой гигиены», была единодушно осуждена мировой общественностью, а обвинительный приговор, вынесенный в 1947 г. делу нацистов-медиков, лег в основу ряда медицинских кодексов, недвусмысленно отторгавших ее.

Однако, принятое в 1976 г. решение суда штата Нью-Джерси в США об отключении жизнеподдерживающей аппаратуры у молодой пациентки с длительной утратой сознания не только стало первым актом легализации эвтаназии в новейший период[2], положив начало дискуссиям, в которых впервые за 2500 лет были подвергнуты сомнению непоколебимые прежде нормативы Клятвы Гиппократа, включая содержащийся в ней запрет на эвтаназию («я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), но и открыло целую череду судебных разбирательств как по поводу пассивной эвтаназии, т.е. прекращения жизнеподдерживающих и лечебных мероприятий у пациентов в «стабильном вегетативном (растительном) состоянии» и даже с менее выраженной патологией, так и по поводу активной эвтаназии, т.е. тех действий врачей, которые непосредственно ведут к смерти больного («смерть на игле»).

В отечественных условиях вплоть до начала 90-х гг. эвтаназия рассматривалась в качестве сугубо медицинского феномена, оцениваемого однозначно негативно, к тому же актуального только для стран Запада: «В условиях социалистического общества существуют этические вопросы, касающиеся жизни и смерти, но нет основы для их правового обсуждения. У советских людей есть только одно право – право на жизнь»[3]. Широкое обсуждение феномена эвтаназии в России было инициировано в конце 80-х гг., будучи связано с общим разворотом отечественного социогуманитарного знания к «феномену человека» и деятельностью основанного И.Т. Фроловым Института человека РАН. В рамках научно-философского дискурса проблема эвтаназии получила освещение в ходе дискуссии о предмете и статусе биоэтики в первой половине 90-х гг.[4] Тогда же интенсивный обмен мнениями по этому вопросу прошел и в составе медицинского сообщества. Отечественные юристы также высказали свою точку зрения на эвтаназию – в подавляющем большинстве положительную. Пресса не осталась в стороне, отразив нарастающий интерес массового сознания к проблеме. На ТВ выступили А.Гнездилов и В.Миллионщикова - главные врачи первых в России стационаров для умирающих больных (хосписов).

На рубеже 2000 г. накал дискуссий постепенно снизился, как и количество публикаций. С одной стороны это было связано с тем, что проблема эвтаназии прочно зафиксировалась в рамках биоэтики[5], а с другой стороны, в этом выразился удерживающийся с тех пор неустойчивый «паритет» между сторонниками и противниками эвтаназии, никто из которых так и не сумел выработать убедительных аргументов для подтверждения своей точки зрения и обосновать приемлемые алгоритмы окончательного решения проблемы.

Между тем, расширение числа прецедентов эвтаназии, практикуемой в обход закона, актуализировало иные ее формы и даже позволило выработать классификационную «сетку»[6], где в частности выделены такие варианты, как добровольная эвтаназия, предполагающая выполнение просьбы самого испытывающего тяжелые физические страдания пациента об уходе из жизни (данная форма эвтаназии как раз и становится предметом углубленной проблематизации в аспекте «прав человека»), и принудительная эвтаназия в отношении лиц, не способных стать субъектом осознанного выбора (младенцы, пациенты с отсутствием сознания, лица с задержкой развития т.д. При этом, как показали сами юристы[7], эвтаназия в добровольной ее форме не может быть приравнена к самоубийству, поскольку, в отличие от самоубийства как акта индивидуального волеизъявления, она предполагает содействие других лиц, в данном случае врачей. В то же время следует отметить, что в дискуссиях о легализации эвтаназии медики выступают в качестве наиболее радикальных ее противников.

Несмотря на все усилия сторонников признания эвтаназии законной практикой, их цели была достигнуты только частично. К 2008 г. Нидерланды остается единственной страной, где, начиная с 1 января 2001 г., эвтаназия легализована полностью и широко практикуется во всех ее формах, включая активную; до этого на протяжении почти 20 лет эвтаназия там де-факто не преследовалась по закону, хотя де-юре признавалась уголовным преступлением. Аналогичный закон был принят в мае 2002 г. в Бельгии, но говорить о широком применении эвтаназии в этой стране нет оснований, поскольку о конкретных прецедентах эвтаназии не сообщалось. К слову, утверждения Матевосовой Е.К. и Пырина А.Г., будто эвтаназия «недавно стала применяться…в штате Орегон (США)» (Вестник РФО, 2008, № 2, с. 135) не соответствуют действительности, поскольку принятый там закон «О смерти с достоинством» на практике «не был применен ни разу, так как желающего покончить с собой человека обязательно должны освидетельствовать психиатры, а Американская психиатрическая ассоциация участвовать в этой процедуре отказалась»[8].

Относительно же той формы эвтаназии, которая связана с отключением жизнеподдерживающей аппаратуры и прекращением лечебных мероприятий (пассивная эвтаназия), то можно утверждать, что повсеместно складывается все более лояльное к ней отношение. В ряде стран принят ряд постановлений, упрощающих процедуру пассивной эвтаназии, но в целом все прецеденты такого рода все еще остаются спорными и нигде (за исключением Нидерландов) пока не стали повседневной практикой. Если же соответствующие решения принимаются, то лишь согласно юридической санкции, нередко после длительных судебных разбирательств.

В Российской Федерации запрет на все формы эвтаназии обосновывается статьей 45 Законодательства РФ об охране здоровья граждан и статьей 105 УК РФ, где эвтаназия рассматривается как убийство, ответственность за которое предусматривает наказание в виде лишения свободы сроком от 6 до 15 лет.

Между тем, позиция сторонников полного запрета на эвтаназию постоянно подтачивается логикой «прав человека», которой оперируют сторонники легализации эвтаназии. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что проблема эвтаназии не решаема в пределах какой-то одной изолированной практической или научно-теоретической сферы, но требует междисциплинарного рассмотрения в системе философского дискурса.

Несомненно, что актуализация феномена эвтаназии стимулирована достижениями современной науки в познании закономерностей жизни и в создании технологий, позволяющих не только ограничивать «естественные» причины смерти человека, но, используя в качестве «строительного материала» сам его организм (трансплантируемые органы, стволовые клетки, генетический субстрат, клонируемая субстанция и т.д.), «протезировать» его жизненные функции[9]. Как следствие, жизнь и смерть все больше становятся результатом осознанного выбора, что требует правовой регламентации, формы которой сегодня активно обсуждаются среди специалистов. В частности, не исключена перспектива легализации так называемых «соматических прав человека»[10], которые должны будут гарантировать ему возможность свободно распоряжаться собственным телом, трансформируя его по своему усмотрению при помощи биомедицинских технологий. Сюда же, как утверждают теоретики в области права, можно отнести право на изменение пола, трансплантацию органов, употребление наркотиков и психотропных препаратов, право на искусственную репродукцию (посредством клонирования и заморозки) и в предельном случае - право на смерть посредством эвтаназии.

Таким образом, выраженная в эвтаназии антиномия между правом человека на жизнь и реализацией этого права в виде прерывания самой жизни (которая и создает саму возможность реализации) – это антропологически представленная «верхушка» тех противоречий, которые накоплены современной техногенной цивилизацией по ходу преобразования первой, «естественной» природы во вторую, «искусственную» и трансформации ее в «неорганическое тело человека». Сегодня эта «природопокорительская» стратегия, обратившись, наконец, и на самого человека, сделала наглядной внутреннюю противоречивость самого понятия «естественные права человека», что задает необходимость его переосмысления вместе с аксиоматизирующими предпосылками.

Понятие «право» подразумевает и «внутреннюю» возможность индивида делать что-либо, и очерчиваемое «извне» пространство этой возможности. Т.е. право проявляется, с одной стороны, как совокупность гарантированных государством нормативов, определяющих границу личностной автономии и свободного выбора, с другой – предполагает обоснованность волеизъявления, разумность субъекта права. Такой поворот предполагает явную или скрытую, но всегда достаточно определенную интерпретацию вопроса о смысле жизни: о ее сущности и ценности, о том, с какого момента жизнь человека лишается смысла, и вообще, «вменяем» ли субъект выбора на предмет смысла и способен ли он производить такую оценку? Для ответа на этот вопрос следует перевести его в более широкий контекст, поставив его как вопрос об условиях понимания человеком самого себя, о пределах рефлексивной способности субъекта современной культуры, что, в свою очередь, требует обоснования самого понятия о человеке, которое складывалось в европейской культуре, начиная с Нового времени.

Согласно новоевропейской мировоззренческой парадигме в ее как классических, так и неклассических вариантах, человек – это дуализированное, биосоциальное, формирующееся на границе «природы» и «культуры» существо, разделенное на «душу», т.е. сознание и «тело», т.е. организм, тяготеющий к природе, но подвластный управлению со стороны сознания. Причем, в качестве гаранта уникальности «природы человека» всегда выступала «естественность» сознания во всех его теоретических интерпретациях: cogito у Декарта, трансцендентальное априори у Канта, феноменологизирующее Я у Гуссерля и т.д. Специфицирующая человека разумность, таким образом, выводится из природности же, хотя и «второй», внутренней природности, более высокое качество которой определяется через противопоставление «первой», внешней природе. При этом смыслы, содержащиеся в сogito, не проблематизируются – они задавались и задаются по традиционному типу, как не требующие рефлексии очевидности, т.е. исходя из «природности человеческого естества»: построить дом, посадить дерево, вырастить сына…

Французская революция, опрокинув «старый порядок», выстроенный на базе традиционного общества, т.е. локальных форм межиндивидуального единства, в качестве основного элемента нового общественного организма выдвинула автономного индивида, гарантировав свободу его субъективной воли «правами человека» (и одновременно очертив ее пределы). Однако, последовавшая затем реализация проекта Модерна, в ходе которого закон, государство, мораль все больше становились воплощением принципа субъективности (Гегель), обусловила окончательный распад традиционной культуры в Европе, что повлекло за собой девальвацию тех «естественных» смыслов, которые до сих пор структурировали сознание человека и придавали его жизни позитивное значение. Философская рефлексия, особенно в творчестве С.Кьеркегора и М.Хайдеггера, наглядно демонстрирует коллизии этого процесса и одновременно высвечивает трансформацию самопонимания агента «прав человека».

Кьеркегор впервые концептуализировал вопрос о смысле жизни новоевропейского индивида, утратившего ориентацию на традиционные ценности, и, придя к выводу о невозможности выстроить позитивную жизненную траекторию с опорой на ресурсы индивидуального cogito, констатировал дефицит и даже отсутствие в нем смыслов. То констатированное Кьеркегором обстоятельство, что бес-смысленнность существования человека превращает его индивидуальное проживание в «болезнь-к-смерти»[11], в XXI в. лишь усугубилось технологически гарантируемой «невозможностью умереть», что, например, позволяет позиционировать добровольную эвтаназию как выражение свободного выбора, отрицающего «биовласть» медицины[12].

Хайдеггер ввел понятие о человеке в контекст судеб всей новоевропейской культуры, умозаключив, что ее мировоззренческая призма и все соответствующие ей формы практического воплощения базируются на «метафизике», т.е. являются понятийно необоснованными[13]. Иными словами, само понятие о человеке в европейской культуре оформляется негативно, а cogito обладает видимостью внутреннего содержания лишь в силу противопоставления внешней природе. Процесс техногенного «покорения природы» коррелирует со снижением удельного веса традиционно заложенных смысловых экзистенциалов в cogito субъекта автономного волеизъявления, и на их место приходит экзистенциальная пустота, тогда как лишенная внутренних регуляторов субъективная воля развертывает себя безо всяких ограничений]. Поэтому во второй половине XX в., когда новоевропейская культура окончательно «накрывает» собой «внешнюю» природу и субъект этой воли приступает к овладению собственным «внутренним» естеством, все культурные формы сдвигаются и «плывут», а сам человек, окончательно сведенный к своему телесно-организменному началу, оказывается не более чем материалом для всех форм «расходования сущего»[14], включая эвтаназию как предельный его вариант.

Таким образом, само появление проблемы эвтаназии в последние десятилетия XX в. и ее обострение в наши дни в значительной степени обусловлены исчерпанием способности дуалистической мировоззренческой призмы и соответствующего ей понятия о человеке выступать в качестве начала, обосновывающего положение человека в современной культуре, задающего ему смыслы существования и понимание его прав. Учитывая обусловленную данным обстоятельством ограниченность индивидуального самопонимания современного человека и усугубляющуюся деструкцию массового сознания, а также тот факт, что само аксиоматизирующее основание «основных, неотъемлемых и естественных прав человека», как выясняется, является неопределенным и слабо формализованным, легализация эвтаназии в современных условиях представляется нецелесообразной.

Рассматривать вопрос о введении эвтаназии в медицинскую практику и ее законодательном регулировании возможно будет не раньше, чем новое, соответствующее реалиям современной динамично развивающейся культуры понятие о человеке будет формализовано и станет доступным для перевода на конкретную правовую основу. Решение этой стратегической задачи, конечно же, потребует значительных трансформаций в сфере образования и воспитания, в характере функционирования иных социальных институтов, обеспечивающих воспроизводство разумной способности человека, что, в свою очередь, задает настоятельную необходимость объединения всего накопленного к сегодняшнему дню антропологического знания в составе «единой науки о человеке», создание которой по силам только философии – единственной из научных дисциплин способной удерживать весь теоретически представленный массив общечеловеческого опыта в составе концептуальной целостности.

Относительно же разговоров о физических и психических страданиях тяжело больного человека, которыми, доказывая обоснованность «права на смерть», оперируют авторы статьи «Быть или не быть?» то следует заметить, что они слабо представляют себе ситуацию в практической медицине: как врач с почти 20-летним стажем работы могу утверждать, что современная медицина обладает достаточным лекарственным и психотерапевтическим арсеналом, чтобы существенно снизить эту сторону проблемы. Поэтому в ближайшей перспективе альтернативой тем рекомендациям, согласно которым проблему человеческого страдания можно «снять» на путях легализации эвтаназии, является реализация программы расширения сети паллиативной (т.е. вспомогательной или нерадикальной) медицинской помощи, включающей в себя организацию хосписов – учреждений, сочетающих в себе медицинскую, социальную и психотерапевтическую службы, участие религиозных конфессий и т.д., и концентрирующих их совокупные усилия на больном человеке с целью максимального облегчения его ухода из жизни.

В любом случае проблематизация феномена эвтаназии в современной культуре представляет собой индикатор «срыва» сложившихся форм ее социокультурного воспроизводства, одновременно указывающий на необходимость их воссоздания на новых «антропологических» основаниях.

Таким образом, углубленное рассмотрение проблемы эвтаназии выводит нас в пространство интенсивных философских поисков, опыт которого был представлен в данной публикации.